ASOCIACION DE ALZHEIMER DE PUERTO RICO 

SOLICITUD DE INGRESO

Favor imprimir esta página, llenar todos los encasillados, y enviar la cuota a la dirección arriba indicada. Esta información es muy importante para enviarles El Boletín Informativo e invitarles a nuestras actividades. Nuestros pacientes cuentan con nosotros.

Pronto tendremos esta solicitud disponible electronicamente

1.

Nombre

________________________

Apellido Paterno

________________________

Apellido Materno

________________________

2.

Dirección Residencial

____________________________________________

____________________________________________

Ciudad

__________________________

Estado

__________________________

Zip Code

__________________

País

___________________________

3.

Dirección Postal

____________________________________________

____________________________________________

Ciudad

__________________________

Estado

__________________________

Zip Code

__________________

País

___________________________

4.

Teléfono Residencial

___________________ Teléfono _________________   Trabajo

5.

E-mail

___________________

6.

Ocupación

___________________________________________

7.

Lugar de Trabajo

___________________________________________

8.

¿Tiene conocimiento de alguna persona padeciendo de la enfermedad de Alzheimer? Sí / No

Parentesco

________________________

9.

¿Cuanto tiempo?

___________

Edad del paciente

___

Sexo

___

10.

¿Recibe ese paciente algún tratamiento médico? Sí / No

11.

Indique qué profesioonal de la salud lo atiende: Geriatra / Médico de Familia / Neurólogo / Siquiatra / Otro

12.

La ayuda más urgente que se necesite para atender este paciente. Explique.

Ayuda económica

Ayuda Médica

Cuidado en el hogar

Alimentación

Otros

_________________________________

13.

¿Desea cooperar con la Asociación desempeñando labor voluntaria? Si / No

Labor a realizar

__________________

14.

¿Tiene computadora o acceso al Internet? Sí / No

CUOTA ANUAL $20.00
FAVOR DE NO ENVIAR DINERO EN EFECTIVO POR CORREO. GRACIAS

Favor de enviar cualquier sugerencia, comentario o problema a
 alzheimerpr@alzheimerpr.org